Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки -
хроническое рецидивирующее заболевание, основным признаком которого является
образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.
Этиология, патогенез. Принято считать, что язвенная болезнь является
полиэтиологическим заболеванием. К развитию болезни предрасполагает
наследственность, свидетельством этому служат заболевания у близких
родственников, конкордантность возникновения и идентичность локализации
язвенной болезни у монозиготных близнецов. К доказательным генетическим
факторам относят показатели максимальной секреции соляной кислоты, содержание
пеп-синогена-I в сыворотке крови, повышение высвобождения гастрина в ответ на
еду. В ряду генетически обусловленных факторов язвенной болезни существенное
место отводится групповой специфичности крови, ее резус-принадлежности,
способности секретировать антигены, ответственные за выработку гликопротеинов
желудочной слизи и др. Важную роль могут также играть генетические особенности
психического статуса. г В последние годы наиболее частой причиной развития
язвенной болезни принято считать инфекцию Helicobacter pylori. Эти бактерии
обнаруживаются преимущественно в антральном отделе желудка под слоем слизи на
поверхности эпителиоцитов. В двенадцатиперстной кишке Helicobacter pylori
Находят трлько в участках желудочной метаплазии. Считаются доказанными
несколько механизмов повреждающего действия этих бактерий на слизистую оболочку
— непосредственное прилипание микроорганизмов к клеткам эпителия, аммиак,
выделяемый под действием фермента уреазы и бактериальные цитотоксины. В то же
время, роль хеликобактера в этиологии язвенной болезни остается спорной. В
пользу хеликобактерной теории свидетельствуют: частое обнаружение этих
микроорганизмов при язвенной болезни; связь рецидива гастроду-оденальных язв с
сохранением инфекции. Против нее: в условиях эксперимента можно воспроизвести
хелико-бактерный гастрит, но не язву; язвенная болезнь не имеет
эпидемиологических характеристик инфекции; спонтанного заживления язвы не
происходит с исчезновением хеликобактера; с возрастом частота хеликобак-терного
гастрита нарастает, а дуоденальных язв снижается. Неясно также, почему язва
локализуется чаще в двенадцатиперстной кишке, а не в желудке, где обсеменение
хеликобактером всегда более выражено. Хелико-бактерная теория не может
объяснить сезонные обострения язвенной болезни. Наконец, вызывает тревогу тот
факт, что со времени возникновения хеликобактерной теории язвенной болезни и
широкого внедрения эради-кационной терапии отмечен значительный рост числа
больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и связанных с ней осложнений, а
также учащение случаев язвенного кровотечения и прободения язв. Таким образом,
всю проблему этиологии язвенной болезни нельзя свести только к инфекции
Helicobacter pylori. По-видимому, вызванный этими микроорганизмами антральный
гастрит способствует развитию язвенной болезни у лиц, генетически
предрасположенных к этому заболеванию. В возникновении заболевания могут играть
роль нарушения режима и характера питания (например, систематическое
употребление острой и грубой пищи, торопливая еда и еда в сухомятку), курение и
злоупотребление алкоголем, крепким кофе, психоэмоциональные перегрузки
(недостаточные отдых и сон, ненормированный рабочий день, стрессовые ситуации),
физическое перенапряжение. Спровоцировать развитие язвенной болезни может
длительный прием лекарственных препаратов, неблагоприятно воздействующих на
слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (в первую очередь, нестероидных
противовоспалительных средств). Развитию язвенной болезни способствуют
некоторые заболевания внутренних органов — обструктивные болезни легких,
сердечно-сосудистой системы, печени, поджелудочной железы, сопровождающиеся
функциональной недостаточностью этих органов и систем. Важную роль в
образовании язв может играть гиперсекреторный синдром, например, при
гастриноме. Непосредственное формирование язвы происходит в результате
нарушения физиологического равновесия между агрессивными (протеолитически активный
желудочный сок, заброс желчи, этанол, никотин, нестероидные
противовоспалительные средства, инфекция Helicobacter pylori и др.) и защитными
факторами (желудочная и дуоденальная слизь с растворенными в ней
гидрокарбонатами, клеточная регенерация, нормальное состояние местного
кровотока и др.).
Симптомы, течение. Ведущим симптомом язвенной болезни является боль,
возникающая чаще в подложечной области слева от срединной линии (при язвах тела
желудка) или справа от нее (при язвах в области канала привратника и луковицы
двенадцатиперстной кишки), нередко иррадиирующие в левую половину грудной
клетки, область мечевидного отростка грудины, грудной или поясничный отдел
позвоночника. Боль может быть ноющей, режущей, схваткообразной, тупой или
интенсивной. Она обычно четко связана с приемом пищи. Так, при язвах тела
желудка боль возникает, как правило, через 30-60 мин после еды (ранние боли),
при язвах канала привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки — через 2-3 ч
(поздние боли), а также натощак («голодные боли»), нередко ночью. Боль
купируется антацидами, спазмолитиками, тепловыми процедурами на эпигастраль-ную
область, поздние и «голодные» боли прекращаются после приема пищи, особенно
молочной. Нередко наблюдается рвота кислым желудочным содержимым на высоте
боли, приносящая облегчение. Часто язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
сопровождается запорами. Несмотря на хороший аппетит может отмечаться похудание
в связи с тем, что больные ограничивают себя в еде, опасаясь возникновения или
усиления боли. При пальпации определяется болезненность в эпигастральной
области, иногда некоторая резистентность мышц брюшного пресса. Следует
учитывать, что при язвах кардиального отдела желудка боль нередко локализуется
в области мечевидного отростка грудины, что порой неправильно расценивается как
проявление заболевания сердца. При внелуковичных язвах боль может
локализоваться в области правого подреберья, симулируя обострение хронического
холецистита. В ряде случаев болевой синдром вообще отсутствует, его эквивалентом
выступают различные диспептические расстройства, наири-мер изжога, возникающая
с той же периодичностью, что и боли. Встречаются бессимптомные формы язвенной
болезни, у таких больных заболевание обнаруживается случайно либо его первыми
клиническими проявлениями бывают осложнения. Копрологическое исследование
определяет скрытое кровотечение. При локализации язвы в желудке кислотность
желудочного сока нормальна или несколько снижена, при язве двенадцатиперстной
кишки — повышена. Наличие стойкой гистаминорезистентной ахлоргидрии исключает
язвенную болезнь (возможна раковая, трофическая, туберкулезная и другая природа
изъязвления). При рентгенологическом исследовании в большинстве случаев
(60-80%) выявляется ограниченное затекание взвеси сульфата бария за контур
слизистой оболочки — язвенная ниша. В желудке язвы обычно локализуются по малой
кривизне, в двенадцатиперстной кишке — в луковице. Редко встречаются и трудно
диагностируются язвы привратника, вне луковичные язвы двенадцатиперстной кишки.
Наиболее достоверным методом диагностики является гастродуоденоскопия,
позволяющая обнаружить язву, определить ее характер, взять биопсию (при язвах
желудка). Для диагностики инфекции Helicobacter pylori используют следующие
методы: бактериологический (посев биоптата на дифференциально-диагностическую
среду, наиболее доказательный, но трудоемкий метод, применяется редко),
гистологический (окраска бактерии в гистологических препаратах слизистой
оболочки желудка), цитологический (окраска бакте- рии в мазках-отпечатках
биоптатов, применяется редко), дыхательный уреазный тест (определение в
выдыхаемом воздухе изотопов углерода, выделяемых в результате расщепления в
желудке меченой мочевины под действием бактериальной уреазы), уреазный тест
(определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка),
серологический тест (выявление антител к антигенам бактерий). Дифференциальную
диагностику проводят с изъязвленной опухолью (в том числе первично-язвенным
раком), туберкулезной, сифилитической язвой; изъязвлениями при коллагенозах,
амилоидозе. Особенностью язвенной болезни является характер болей (голодные,
после еды через определенный срок, ночные), длительный анамнез заболевания с
периодическими обострениями в весенне-осенние периоды, наличие
хлористоводородной кислоты в желудочном соке при исследовании. Течение обычно
длительное с обострениями в весенне-осенний период и под воздействием
неблагоприятных факторов (стрессовые ситуации, пищевые погрешности, прием
крепких алкогольных напитков и пр.).
Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетра-ция, деформации и стенозы,
перерождение язвы в рак.
Прогноз относительно благоприятный, за исключением тех случаев, когда
возникают осложнения. Трудоспособность сохранена, однако не показаны все виды
работ, связанные с нерегулярным питанием, большими эмоциональными и физическими
перегрузками. Лечение в период обострения может проводиться в стационаре, чаще
осуществляется в амбулаторно-поликлинических условиях. В первые 2-3 нед режим
постельный, затем палатный. Питание дробное и частое (4~6 раз в сутки), диета
полноценная, сбалансированная, химически и механически щадящая (№ 1а, 16, затем
№ 1). Современные принципы медикаментозной терапии язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки не различаются. Основой противорецидивного лечения
признана антихеликобактерная терапия, включающая применение антисекреторных и
противомикробных средств. Рекомендуют следующие схемы эрадикацион-ной терапии.
Семидневная тройная схема лечения: омепразол 20 мг 2 раза в сутки, или
лансопразол 30 мг 2 раза в сутки, или пилорид (ранитидин/висмут цитрат) 400 мг
2 раза в сутки + кларитромицин 250 мг 2 раза в сутки, или тетрациклин 0,5 г 4
раза в сутки либо по 1,0 г 2 раза в сутки, или амоксициллин 0,5 г 4 раза в
сутки либо 1,0 г 2 раза в сутки+метронидазол 400-500 мг 2 раза в сутки или
фуразалидон 0,2 г 2 раза в сутки. Семи-десятидневная четвертная эрадикацион-ная
терапия: омепразол 20 мг 2 раза в сутки, или лансопразол 30 мг 2 раза в сукти,
или ранитидин 150 мг 2 раза в сутки, или фамотидин 20 мг 2 раза в сутки +
де-нол или вентрисол 120 мг 2 раза в сутки + тетрациклин 250 мг 5 раз в сутки,
или амоксициллин 500 мг 4 раза в сутки либо 1,0 г 2 раза в сутки, либо
азитромицин 0,5 г 2 раза в сутки + метронидазол 200 мг 5 раз в сутки или
фуразалидон 0,1 г 3 раза в сутки. Применение эффективных комбинаций
лекарственных средств делает необязательным контроль эрадикации в случае неосложненной
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. У пациентов с язвенной боленью
желудка, осложненным течением язвенной болезни контроль эффективности
эрадикационной терапии проводится не ранее, чем через 4-6 нед после ее
окончания по меньшей мере двумя диагностическими методами (обычно
гистологическим и уреазным). При сохранении инфицирования хеликобактером в
связи с вероят- ной резистентностыо микроорганизмов к одному из компонентов
проведенного лечения повторный курс эрадикационной терапии проводится по новой
схеме. После окончания эрадикационной терапии с целью окончательного
купирования клинических симптомов и достижения рубцевания язвы проводится
лечение антисекреторным средством (омепразол 20 мг 1 раз в сутки, или
лансопразол 30 мг 1 раз в сутки, или ранитидин 300 мг 1 раз в сутки, или
фамотидин 40 мг 1 раз в сутки, или пилорид 400 мг 1 раз в сутки) еще в течение
5-7 недель. Антацидные средства (альмагель, фосфалюгель, маалокс и др.)
используются главным образом в качестве вспомогательных средств для быстрого
купирования боли, диспепсии. Применение антацидов и селективных
холинолитических средств (гастроцепина) в качестве базисной противоязвенной
терапии возможно, по-видимому, при легком течении заболевания, редких
обострениях, умеренном повышении кислотности желудочного сока, отсутствии
осложнений. При язвенной болезни, не ассоциированной с инфицированием
Helicobacter pylori, лечение включает применение антисекреторных средств
(ранитидин 300 мг в сутки или фамотидин 40 мг в сутки) в комбинации с антацидными
средствами (маалокс и т. п.), или применение сукральфата (вентера) в дозе 4 г в
сутки. Контроль результатов рубцевания язв обычно проводят через 4 и 6 нед
лечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и через 6 и 8 нед при
язвенной болезни желудка. Если язва не рубцуется в течение 12 нед,
целесообразно увеличить исходную дозу ингибитора протонного насоса вдвое либо
перевести пациента на терапию ингибиторами протонного насоса (если он до того
получал лечение блокатором Н2-гистаминовых рецепторов). Поддерживающая терапия
считается необходимой в тех случаях, когда язвенная болезнь не ассоциирована с
инфицированием хеликобактером, когда две попытки антихеликобактерной терапии не
увенчались успехом, в случае осложненного течения язвенной болезни (при наличии
в анамнезе перфорации язв, кровотечений), а также при наличии сопутствующих
заболеваний, требующих постоянного приема нестероидных противовоспалительных
средств. Рекомендуется ежедневный прием антисекреторных средств (ранитидин 150
мг или фамотидин 20 мг 1 раз в сутки на ночь). Терапия «по требованию»
подразумевает использование антисекреторных препаратов при появлении бели или
дискомфорта в эпигастрии после успешной эрадикации Helicobacter pylori;
применяют ранитидин, или фамотидин, или омепразол в течение 2-3 дней в полной
суточной дозе и далее в течение 2 нед в половинной дозе. Санаторно-курортное
лечение рекомендуется проводить лишь в стадии стойкой ремиссии (Железно-водск,
Боржоми, Ессентуки, Пятигорск, Моршин, Старая Русса и др.).
Профилактика: соблюдение гигиенических норм труда, быта и питания,
воздержание от курения и систематического употребления алкоголя, отказ (по
возможности) от приема лекарственных средств, повреждающих слизистую оболочку
желудка (в частности, нестероидных противовоспалительных средств). Больные
должны находиться под диспансерным наблюдением с активным проведением курсов
противорецидивного лечения при обострении язвенной болезни. Обследование
проводится при каждом обострении и в плановом порядке — 1 раз в год при язвенной
болезни желудка и 1 раз в 2 года при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
|
© 2009 www.medtime.ru