Аневризма сердца
Аневризма сердца
(aneurysma cordis) — ограниченное выпячивание истонченного участка стенки
сердца. В подавляющем большинстве случаев развивается в результате инфаркта миокарда. По данным
различных авторов, она наблюдается у 3—25% больных, перенесших инфаркт
миокарда. Значительно реже встречаются врожденные, инфекционные,
травматические, послеоперационные А. с. По форме А. с. могут быть диффузными
(плоскими), мешковидными (рис.),
грибовидными и в виде «аневризмы в аневризме». По времени возникновения А с. делят
на острые (1—2 нед. от начала развития инфаркта миокарда), подострые
(3—6 нед.) и хронические.
Чаще всего постинфарктные А. с. локализуются на
переднебоковой стенке и на верхушке левого желудочка, в 50—65% случаев
распространяются на переднеперегородочную область. Аневризма задней стенки
левого желудочка наблюдается у 2—8% больных. А. с. может занимать до 50%
поверхности левого желудочка. Нередко в полости аневризмы обнаруживаются
тромбы, однако частота тромбоэмболических осложнений не более 13%.
Определяющим фактором в образовании А. с. является
локальная слабость структур стенки сердца, которая чаще всего возникает при
обширном трансмуральном инфаркте миокарда. Формированию А. с. способствуют
повышение давления в полости левого желудочка, расширение зоны некроза и
замедление образования рубца. Нарушения гемодинамики при А. с. обусловлены
выключением части миокарда, изменением формы и объема левого желудочка.
депонированием части крови в полости аневризмы.
Для острой и подострой А. с. характерны обширный
трансмуральный инфаркт миокарда в анамнезе, дилатация сердца, формирование
патологической прекордиальной пульсации (симптом Казем-Бека), прогрессирующая сердечная недостаточность, плохо
поддающаяся консервативной терапии; иногда отмечаются длительная лихорадка,
лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Аускультативно обнаруживаются ослабление I тона
сердца на верхушке, акцент II тона над легочной артерией, систолический шум на
верхушке и в V точке, нередко разнообразного тембра, иногда определяется шум трения
перикарда. На ЭКГ выявляется «застывшая» картина острого трансмурального
инфаркта миокарда. При хронической А. с. клинические проявления зависят от ее
размеров и локализации. При небольшой А. с. больные, не занимающиеся тяжелой
физической работой, могут предъявлять жалобы на перебои в работе сердца,
сердцебиение. В других случаях больных беспокоят одышка и боли в области сердца
или за грудиной. На ЭКГ выявляются нарушения ритма (желудочковая
экстрасистолия) и проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса). Определяющим
клиническим признаком А. с. является патологическая прекордиальная пульсация,
наблюдающаяся примерно у 50% больных. Иногда она видна на глаз, но чаще
определяется при пальпации: причем в положении больного на левом боку пульсация
усиливается. Прослушиваемый иногда при А. с. систолический шум на верхушке
вариабелен по тембру и редко бывает интенсивным.
Для распознавания А. с. на догоспитальном этапе решающее
значение имеет электрокардиография, которая дает возможность поставить
правильный диагноз более чем у 80% больных. Характерно наличие на ЭКГ
желудочкового комплекса типа QS в сочетании с приподнятым над изолинией куполом
вверх сегментом ST. При аневризме передней стенки левого желудочка подобные
изменения обнаруживаются не менее чем в трех грудных отведениях. Распознавание
по ЭКГ аневризмы задней стенки левого желудочка затруднено.
На рентгенограммах при А. с. выявляется деформация
контура левого желудочка с мешковидным выпячиванием, ограниченным с обеих
сторон «зарубками». Однако подобная рентгенологическая картина наблюдается не
более чем у половины больных. Большей разрешающей способностью обладает
рентгено- и электрокимография. Двухмерная эхокардиография позволяет выявить
аневризму задней стенки левого желудочка по характерному локальному выпячиванию
стенки и парадоксальному ее движению. Однако этот метод обладает меньшей
разрешающей способностью в диагностике аневризм передневерхушечной локализации
и особенно боковой стенки.
Решающее значение в диагностике А. с. имеет
рентгеноконтрастная коронаровентрикулография, при которой четко выявляются
участки дискинезии либо акинезии стенки желудочка.
Лечение А. с. преимущественно хирургическое.
Консервативное лечение следует использовать только для борьбы с осложнениями и
как подготовку к операции. Показаниями к операции являются прогрессирующая
сердечная недостаточность, учащение приступов стенокардии, угрожающие формы
желудочковой аритмии, тромбоэмболии вследствие образования тромбов в
аневризматическом мешке. При отсутствии показаний или наличии противопоказаний
к операции (сердечная недостаточность IIБ—III стадии, тяжело протекающий
сахарный диабет, хроническая легочная, почечная и печеночная недостаточность,
злокачественные новообразования) проводится симптоматическое консервативное
лечение.
Операцию проводят в условиях искусственного кровообращения. Чаще всего выполняется резекция
аневризмы, реже аневризморафия или пликация А. с. Операция может дополняться
тромбэктомией, а также
пластикой межжелудочковой перегородки при ее рубцовых изменениях или дефекте.
При сопутствующем поражении венечных артерий вне зоны А. с. проводят
аортокоронарное шунтирование. Послеоперационная летальность составляет 5—8%-
Причинами смерти больных в отдаленном послеоперационном периоде являются
прогрессирующая сердечная недостаточность вследствие тяжелого дооперационного
поражения миокарда и повторные инфаркты миокарда как результат прогрессирования
атеросклероза венечных артерий сердца. Без хирургического лечения прогноз при
хронической А. с. неблагоприятный.
|